a. Introduction

 

1998년도부터 시행되어왔던 CSA가 없어지고 2004년도부터 step2CS가 생겼다. 이는 단순 실험평가에서 면허시험으로 변화를 의미하며 이로써 모든 미국 졸업생들도 면허증 취득을 위해서 반드시 합격 해야 하는 시험으로서의 의미를 지니게 되었다.

 

 

기존의 CSA는 외국인만을 대상으로 하는 시험이어서 합격률이 상당히 높았지만 합격률이 상당히 떨어질 것으로 예상되고 있다. 미국에 직접 가서 시험을 봐야 하므로 세심한 준비가 필요하다.

 

 

환자(standard patient)와의 면담을 통한 이학적 검사, 진단 등의 능력을 평가하며 12명의 환자에게 병력을 물어보고, 진찰을 실시하여 환자에 대한 진단과 검사를 해야 한다. 총 8시간이 소요된다.

 

 

 

b. Step2CS 시험 개요

 

세계에 약 1600개의 대학이 있다고 한다. 그러나 당연히 미국은 이 의대들이 얼마나 충실한 교육을 하는지 의심이 들었을 것이다. 따라서 외국의사들을 받아 들이기 위해 의학지식이 평가되는 종래의 필기시험과는 다른 새로운 시험을 1980대부터 기획하게 되었고 많은 이 테스트의 prototype이 시도 된 후 결국 현재와 같은 형태의 시험이 나타나게 되었다.

 

 

미국의 의과대학에서는 학생들의 임상 실기 능력을 평가할 목적으로 OSCE 시험을 운영하고 있었으며, 이러한 배경이 바탕이 되어 step2CS 시험이 도입되었다. 처음에는 CSA가 도입되어 외국인 의사만을 평가하는 시험이 치러졌지만 2004년 7월 이후 CSA 시험이 step2CS로 바뀌면서 미국 정식 면허 시험의 하나로 편입되게 되었다.

 

 

시험은 미국내의 6개 center (Atlanta, Chicago, Houston, Los Angeles, and Philadelphia)에서만 치러지며, 한국 의사들이 경우 현재 대부분 Los Angles 와 Philadelphia에서 시험을 치르고 있으며, CSA 시험 시절에 비해서 합격률이 크게 저하되어 영어 능력이 부족한 한국 의사에게는 큰 난관이 되었다.

 

 

step2CS에서 fail하신 분들이 상당히 많으며, 한국 의사들의 불합격 요인의 대부분은 영어 능력 부족 때문이다. ,이 문제는 단기간에 해결될 수 없는 문제이므로 시험 준비를 앞둔 분들은 지속적인 영어 능력 향상에 대한 노력이 필요하다.

 

 

출제되는 case 들은 실제 임상에서 흔히 접할 수 있는 질환들이다. 따라서 희귀한 병을 감별진단의 우선순위에 올려서는 안 된다. 기침을 하면 감기부터 폐렴, 간혹 폐암까지 생각하는 것은 좋으나 wegener's granulomatosis의 lung involvement 등의 rare한 질환들을 우선적으로 생각해서는 안 된다.

 

 

최근 전화 케이스 및 simulating device를 이용한 새로운 형태의 케이스들이 개발되어 도입되고 있으며, 앞으로도 새로운 케이스의 개발을 예고하고 있으므로 수험생들은 최신 시험 경향을 잘 파악하여 준비할 필요가 있다.

 

 

 

 

c. CS 시험에 대한 이해

 

“CS 시험은 마치 한편의 드라마와 갇다. 의사는 의사의 역할을, 환자는 환자의 역할에 충실한다면 합격하는 시험이다.”

 

 

여기에는 매우 중요한 이 시험에 임하는 전략이 숨어 있다. 즉 연기자가 대본을 가지고 촬영 전에 충분히 연습을 했다면 훌륭한 한편의 드라마가 될 것이다. 어떤 케이스에 대해서 적절한 대책을 가지고 충분히 연습했고 그러한 비슷한 케이스들이 시험에 나왔을 때 그에 따르는 적당한 응수를 하게 되어 분명히 쉽게 합격할 것이지만 어떤 케이스를 만났을 때 마치 생전 처음 만난 케이스처럼 헤매게 된다면 결과는 이미 나온 것이나 마찬가지이다.

 

 

환자는 이미 그 케이스에서 해야 할 모든 질문과 대답,그리고 행동들에 대해서 약속된 대로 행할 뿐이며 이에 대해서 의사 역할을 하는 사람 역시 그에 적절한 예상된 행동들 즉 답안지에 있는 대로 적절한 대답과 질문,그리고 검사를 해간다면 합격하게 되는 것이다.

 

 

예를 들어서 Parkinson’s disease를 가진 여자 환자를 생각해 보자.. 이 환자는 들어가자 마다 분명히 resting tremor를 가지고 있을 것이다. 이것을 보자 마자 물어 봐야 할 질문들이 머릿속에 떠올라야 할 것이다. 그게 뭘까…… 1.resting tremor 2. gait ataxia 3. rigidity 등이 생각날 것이다.. 

 

 

그리고 이러한 노인들은 반드시 ADL, IADL, 을 물어 봐야 한다는 점을 반드시 잊지 말아야 한다. 또한 상담할 때는 반드시 해야 할 것이 있다. 즉 집에 도울 사람이 있는지. 그리고 치료비가 있는지 이러한 것들을 놓쳐서는 안 된다. 즉 이 환자에서 기술한 정도만 물어 봤어도 반드시 합격했을 것이다. 그러나 이러한 핵심적인 것들을 놓친다면 합격은 요원한 일이 될 것이다.

 

 

 

d. 시험은 언제 보는 것이 좋은가?

 

시험을 언제 보는 것이 좋을까? 시험이 매우 객관적이며, 표준화된 만큼 특정시기에 시험을 보면 유리하거나 불리한 상황이 연출될 가능성은 매우 낮다.

 

 

또 하나의 고려사항은 항공권 및 숙박시설의 가격이다. 시험응시를 위해서 미국까지 건너가야 하는 상황에서 항공권 요금이 시험에서 차지하는 비율이 매우 크기 때문에 가급적 비수기를 이용하여 시험일정을 잡는 것이 좋다. 성수기에 비해서 최대 50만원이상 절약할 수도 있으므로 이런 점을 잘 감안해야 한다.

 

 

마지막으로 적어도 미국에서 수련을 시작하는 날짜보다 1년 이전에 보는 것이 좋다. 2004년 레지던트를 들어 가기를 원한다면 2004년 7월1일에 레지던트가 시작한다고 가정하고 2003년 5월 이전에 CS를 마쳐야 원활하게 다음 진행이 가능하다.

 

 

Step3의 성적이 ERAS를 통해서 병원에 통보되기 때문에 Step3의 점수 또한 외국인에게는 중요한 변수이므로 따라서 가능한 7월 이전에 step3를 합격하는 것이 바람직하다. Step3성적으로 늦어도 12월까지는 나와야만 병원에서 H1b 비자를 제공할 수 있는 조건이 되므로 이점을 반드시 고려해야 한다.

 

Tips
5월 이전에 Step2 CS 합격 ‐‐‐ 7월 이전에 Step3 합격 –8월 중순에 ERAS 가입후 병원지원.

 

 

 

 

 

e. 얼마의 준비 기간이 요구되는가?

얼마나 준비해야하는지에 대해서는 명확히 판단하기 힘들지만 3개월가량의 준비기간이면 합격에 이를 수 있는 것으로 판단된다. 관건은 준비 기간이 아니라 얼마나 효율적으로 준비를 했느냐 하는 것인데  만약 3개월 이상의 충분한 기간을 남겨 놓은 경우 CS자체의 준비에 돌입하기보다는 회화,청취 등의 영어 공부에 주력하고 2개월정도 남긴 시점에서 full‐time으로 CS준비에 돌입한다면 매우 효율적인 준비가 될 것이다.

 

 

CS준비를 위해서는 말하기 연습보다는 듣기 연습에 치중을 할 필요가 있는데 이는 환자의 말을 듣고 그에 따른 적절한 대답을 해주지 못하면 한국인 지원자들이 가장 취약한 영어구사 능력 평가항목에서 낮은 점수를 얻기 쉽기 때문이다.

 

 

 

 

 f.  USMLE Step 2CS 세부 정보

 

< Integrated clinical encounter >

Data gathering score; 환자가 check list를 가지고 있어서 몇 개의 item이 질문 혹은 진찰되었는지 체크하게 된다. 이것은 SP에 의해서 평가되고, 또한 Physical exam의 실행 여부를 평가하게 된다. 이 역시 SP에 의해서 평가된다.physical exam의 경우 숙련도와 정확성 여부를 평가하기 보다는 술기를 했는지 안 했는지의 여부를 주로 평가하게 된다.

 

 

< Patient note score >

patient note(medical chart)를 작성하여 제출하게 되는데 얼마나 구조적이며, 정보전달 능력이 뛰어난가를 평가하게 되며, 깨끗하고, 알아보기 쉬운 필체(legibility)로 작성하지 않으면 감점이 되므로 글씨체가 깨끗하지 않은 분들은 patient note를 computer로 작성하여 제출해야 한다. 감별진단과 검사를 열거할 때는 관련성이 높거나, 중요도 순으로 열거를 해야 한다. Patient note는 의사에 의해서 평가된다.

 

 

< Communication skill >

communication skill은 환자와의 상담 및 정보 전달 능력 및 환자와의 rapport형성 능력, personal manner, 인터뷰의 능력 등을 종합적으로 평가하며, SP에 의해서 평가된다.

 

 

< Spoken English language proficiency >

영어는 얼마나 유창하게 구사하였는가를 평가하게 된다. 당연히 ECFMG certificate을 받는 한 과정이라 중요하다는 의미 외에도 공부하는 방법이 다른step1,2,3와는 달라야 한다는 것인데 이는 앞에서 언급 된 바가 있다. 그리고 시험문제처럼 어렵고 쉬운 것이 거의 없고 거의 비슷한 난이도의 환자를 수험생들이 접하지만 떨어져도 왜 떨어졌는지 모른다는 점이다.

 

 

 

< 표준화 환자 (standardized patient) >

이들은 medical personnel이 아닌 lay person이다. 따라서 의사의 skill을 정해진 rule 에 의해 평가할 뿐이다. 아무리 수험생이 대단한 의학지식을 가지고 있어도 check list에 있는 것이 아니면 득점에 아무 도움이 되지 않는다.또한 이들은 기술의 숙련 성이나 완성도를 평가하는 것이 아니며 checklist에 있는 검사를 시행했는가 하는 것이 더욱 중요하다. 이들은 특정 병을 가진 환자를 흉내 내도록 훈련 받았기 때문에 때로 특정 병의 증상 및 신체 이상 소견을 흉내 내는 경우가 있으며, 예를 들어 Asthma 환자의 경우 Wheezing을 정확하기 흉내내기도 한다.

 

 

 

 

g.시험 준비

 

Step2CS 시험은 언어 능력이 크게 부족한 한국 의사에게는 가장 힘들고 어려운 시험임에 틀림 없다. 한국 의사들의 경우 다른 IMG에 비해서 다른 스텝의 평균 합격률은 더욱 높을 것으로 생각되지만 step2CS만은 예외이다.

 

 

 

언어 구사 능력의 한계를 극복할 특별한 대비가 이루어 지지 않을 경우 IMG의 평균 합격률에 미치지 못하는 결과를 얻을 수 밖에 없다. 시험에 fail하신 한국 의사의 대다수가Spoken English language proficiency(SEP)의 채점 항목에서 저조한 성적을 얻었기 때문이었다.

 

 

 

Ste2CS시험을 응시하고자 하는 경우 우선은 언어 능력의 향상을 위해서 노력해야 한다. 특히 speaking, Listening의 향상이 매우 중요하다. 시험 준비 단계에 돌입한 경우에는 가능한 많은 케이스를 연습할 필요가 있으며, 많은 연습을 통해서 자신이 하고자 하는 질문이나 상담이 주저함 없이 쉽게 구사 될 수 있어야 한다.

 

 

 

Physical exam의 경우 기본적인 검사 수준만 요구되므로 역시 반복 훈련을 통해서 실수가 없도록 해야 한다.  최근에 상담을 주요 목적으로 하는 케이스가 등장하고 있으므로 각 질환에 대한 상담을 정확하게 할 수 있도록 훈련해야 하겠다.
 

 

Step2CS 시험의 경우 보통 5개월 이상 자리가 채워져 있는 경우가 많다. 따라서 자신이 원하는 날짜에 시험을 보고 싶을 경우에는 적어도 시험 예정일로 부터 6개월 전에 원서 접수를 시작해야 하며, 원서 접수가 완료되고 나서 바로 시험일을 scheduling해야만 원하는 날짜에 시험을 응시할 수 있다.

 

 

 

예를 들어 자신이 2009. 10월에 시험을 보려고 한다면 적어도 2009년 4월에 원서 접수를 해야하며, 늦어도 2009년 5월에 시험 날짜를 scheduling해야만 2009년도 10월에 시험에 응시할 수 있다.

 

Step2CS 시험의 Eligibility period가 12개월인 만큼 가능한 6개월 이전에 원서 접수를 마무리하고 시험 일정을 정해야만 자신이 원하는 시험 일정에 시험을 볼 수가 있다. 특히 3월‐7월까지는 미국 학생들이 시험에 응시하는 기간이어서 더욱더 자리를 구하기 힘든 점이 있으므로 가능한 빨리 시험일을 지정하는 것이 유리하다.

 

 

h. 채점 포인트

 

 

1. 인터뷰의 기술

 

.얼마나 적절히 open question과 closed question을 활용했는가?

‐‐이것은 환자와의 적절한 인터뷰를 통해서 얼마나 효율적인 정보를 얻어낼 수 있는가 하는 것인데 즉 환자를 처음 대면했을 때는  What brings you here today? 와 같은 open question으로 시작해서 정확한 정보를 얻기 위해서 Do you have a headache? 과 같은 closed question을 병행하면 효율적이다.

 

 

 .적당한 요약을 하면서 환자의 의견을 적시에 확인하여 정보 전달 능력을 높이고 있는가?

 ‐‐중간에 적당한 요약(summarization)을 통해서 환자의 의견을 정확하게 이해하고 있음을 보여 줘야 한다.써머리는 여러 번 하는 것이 아니라 closing의 시작부에 해야 가장 적당하다.

 

 

 

2.상담과 정보 전달의 정확성

 

환자에게 적절한 상담을 할수 있으며, 환자의 질문에 대해서 적절한 대답을 할 수 있는가 하는 것을 평가하게 된다. 하지만 이 항목은 English proficiency의 평가와도 일치한다. 이항목은 매우 점수에서 차지하는 비율이 높다는 사실을 인식하고 반드시 환자에게 하나의 질문을 할 것을 묻고 적절한 대답을 할 수 있어야 하며 또한 환자에게 꼭 필요한 상담을 해주어야만 점수를 얻을 수 있다.

 

상담과 질문에 대한 대답이 실제 시험의 점수에 미치는 영향이 매우 크다는 사실을 기억하라. 이것을 빼먹으면 약 30‐40점이 깎인다. 왜냐하면 이것이 영어의 유창성을 평가하는 항목과도 통하기 때문이다.

 

 

Tips

1.질문은 반드시 하나를 해야하며 이에 대한 적절한 답을 할 수 있어야 합격할 수 있다.
2.질문은 closing의 끝부분에 해야만 적절하며 그전에 하게 되면 환자가 Not yet이라고 말하면서 질문을 하지 않게 되기 때문에 너무 성급하게 질문을 하지 않도록 한다.
3.적절한 대답과 상담을 할 수 없을 경우에는 뒤에서 제시하는 방법으로 해결한다.

 

 

 

3. 환자와의 rapport 형성

 

시험장에서 환자를 만나게 되면 어떤 환자의 경우에 매우 짜증을 내거나 태도가 매우 불량한 경우를 직면하게 된다. 꼭 기억할 것은 그러한 환자들은 본래 그런 성품을 가진 사람들이 아니고 그러한 상황을 연출하도록 철저히 훈련받았다는 점이다. 즉 이러한 환자들이 진료과정에 동참하고 또한 협조적인 관계를 가질 수 있게끔 하는 것이 매우 중요하다.

 

 

즉 예를 들어 의사를 보자마자 질문에는 대답을 하지 않고 치료가 필요없다고 이야기하는 환자가 있다고 하자. 이런 경우 여러분은 이 항목의 평가를 위한 상황에 직면해 있는 것이다. 주저하지 말고 It could be that reason but I want to rule out other possibilities because of your condition. 와 같은 적절한 대처를 통해서 이항목에서 점수를 얻어야 하겠다.

 

 

또한 환자가 울고 있으면 위로를 해주고 P/Ex시에 심한 통증을 호소하면 I see you are in pain, I'll finish my exam as soon as I can, but I need to find out exactly what’s wrong so I can give you the right treatment.와 같은 적절한 말을 해주어서 환자가 기분 나쁘지 않고 자신이 소중한 존재로 인식될 수 있게끔 다양한 노력을 해야 한다.

 

 

 

4. Personal manner

 

Examining room에 들어가자마자 바로 자신의 신분을 밝히고 인사하는 것이 매우 중요하며, 또한 상대방의 이름을 반드시 불러 주는 것도 매우 중요하다. 또한 p/ex을 하기 전에 꼭 손을 씻도록 하며, 노출이 최소화되도록 최대한 가려주는 것도 이 영역의 평가 항목이다.

 

 

 

5. Spoken English Proficiency

 

만약 말을 너무 빨리 하거나 노인이어서 말이 샌다면 자꾸 말하는 것을 놓치게 된다. 이때는 어떻게 해야 할것인가. 모르는 듯한 표정으로 I beg your pardon을 반복할 것인가.. 한번,두번까지는 괜찮을 것같다. 그러나 그이상 자꾸 이러한 모습을 보시면 이항목은 거의 점수를 얻지 못하게 될 것이다. 꼭 1번도 하지 않으면 좋고 정말 진행을 위해서 어쩔수 없으면 1번도 봐줄 수 있지만 만약 그 이상이면 매우 매우 불리해진다는 사실을 기억해야 한다. 그럼 어떻게 대처를 해야할까? 환자말을 자주 확인하면서 진행을 해야 한다.