1.Introduction

 

step3시험은 460개의 Multiple choice Questions test와 함께 CCS라고 불리는 simulating test로 구성되어 있다. 460개는 정확한 문항 수가 아니며 수험생에 따라서 문제의 수가 다를 수 있다.

 

 

 

2일 동안 연속해서 치러지는 시험이다.  첫째 날에 260개 (대략)의 Multiple choice questions을 풀어야 하며 총 6 블록으로 나누어져 시험을 보게 된다. 한볼록의 시험 시간은 60분이며, 한 블록에 출제되는 문제의 개수는 대략 44개이다. 하루에 주어지는 총 휴식 시간은 1시간이며, 따라서 총 소요 시간은 7시간이다. 휴식 시간 사용 요령은 step1,2CK와 동일하다.  첫날 보는 시험을 Foundations of independent practice (FIP)라고 부른다.

 

 

둘째 날에 응시하는 시험의 이름을 Advanced clinical medicine (ACM)이라고 브르며 200개 (대략)의 문제의 MCQ 문제를 6블록에 나누어서 보게 된다. 한 블록당 대략 33개의 시험 문제가 출제 된다. 둘째 날의 한 블록당 시간은 45분이다. 이와 같이 첫째 날과 둘째 날의 블록 당 시간의 차이가 있으므로 이러한 점을 감안해야 하겠다.

 

 

 

MCQ 시험은 이렇게 해서 모두 끝나게 된다. 그리고 나서 CCS시험을 보게 된다. 총 13개의 케이스로 구성 되어 있으며 각 케이스는 대략적으로 10~20분 (real time)이 할당되어 있다.

 

 

CCS에 주어지는 시간에는 tutorial mode 포함되어 있는데  Tutorial mode는 샘플 씨디에 있는 내용과 동일하기 때문에 skip할 수 있다.

 

 

 *시험 기간
<첫째날> : 최대 7시간
‐         260 문제 (MCQ) = 6 blocks * 44 문제 (approximately, 문항 수는 가변적임)
‐         1 block 당 60분
‐         Break time : 최소 45분 (시험문제를 빨리 풀면 늘어날 수 있음)
‐         Optional tutorial 15분
‐         Optional tutorial 을 빨리 마치면 쉬는 시간이 늘어 나게 됨

 

 

<둘째날>: 최대 9시간
‐         200 문제 (MCQ) = 6 blocks * 33 문제로 1 block 당 45분 (총 3시간)
‐         13 case simulations (CCS): 하나의  simulation 당 10~20분으로 가변적
‐         Primum Tutorial (simulation case에 대한 간략한 설명) 15분
‐         Break time 최소 45분
‐         Tutorial을 빨리 마치면 쉬는 시간이 늘어 나게 됨

 

 

 

 

 * 시험 구성

A‐ multiple choice 문제는 한문제로 나올 수도 있고, 여러 문제가 연결(Case cluster)되어 나올 수도 있다. 문제를 풀 때 환자의 상황(주변 환경이나 가족 등)을 잘 파악하는 것이 중요하다. 한 block의 문제를 푸는 동안에는 답을 고치거나 푼 문제를 다시 볼 수 있지만 문제를 다 풀고 block을 나온 경우에는 불가능하다. 시험도중 컴퓨터 화면에서 문제를 푼 개수, 남아있는 문제의 개수, block당 남아있는 시간, 시험 전체의 시간 중 남아있는 시간 등을 확인할 수 있다.  오디오 또는 비디오 클립을 활용한 문제가 출제되므로 이에 대한 대비도 철저히 해야 한다.

 

 

 

B‐ computer‐based case simulations(CCS)는 한번에 한 case씩 풀 수 있다. Case 진행 시 버튼을 누르거나 박스에 체크하는 형식을 이용하여 이전에 보여줬던 정보를 다시 볼 수 있고, 환자의 위치 등을 변경할 수 있다. 처음 Case를 시작할 때 전반적이 상황에 대한 정보를 얻을 수 있으나, 사진이나 소리는 지원하지 않는다.

 

 

 

 

2. USMLE Step 3 세부 정보

 

step3 시험은 USMLE 시험의 마지막 과정이며, supervision없이 의료 활동을 할 수 있는가를 평가할 수 있도록 제작되어 이다. 이 시험에 출제되는 대다수의 문제는 step2CK에서 평가하였던 임상적 질환에 대한 이해를 바탕으로 하여 환자를 어떻게 처치할 수 있는가를 평가하도록 되어 있다. 대다수의 문제가 PGY1, 2년 차가 병원에서 접할 수 있는 임상적 상황과 밀접하게 연관되어 있으며, 치료중심의 시험이라고 할 수 있다. MCQ 시험의 경우 크게 세 개의 setting으로 구분되어 시험을 보게 된다.

 

 

 

 

첫째는 Office/Health Center 이다. 이 곳에서 수험생은 primary care generalists로 활동하게 된다. 환자들은 외래에서 흔히 볼 수 있는 환자이며, 외래 환경이지만 laboratory, Radiology 부서를 전적으로 이용할 수 있다.

 

 

 

 

둘째는 Inpatient Facilities and Emergency Department이다.

a. Inpatient Facilities

병실에 입원한 환자의 치료 및 follow up을 하는 과정에 참여하게 된다. 때때로 ICU에서 환자를 care하기도 하며, 수술 후의 환자 관리를 하기도 한다. 과는 정신과, 내과, 외과 등 모든 부서의 입원 환자를 치료하게 된다. 수술 후의 부작용과 입원 후에 갑작스러운 임상적 경과 변화 등에 관한 시험 문제가 많이 출제된다.

 

b. Emergency Department

응급실에 내원한 환자를 치료하는 의사로 활동하게 된다. 내원한 환자의 신속한 응급 처치와 검사, 그리고 수술,입원 등을 시행하는 것이 주요한 시험 내용이 된다. 때로는 환자가 병원에 오는 것뿐만 아니라 의사가 nursing home 이나 Detoxification unit등에 방문하는 경우가 있다.

 

 

3.Primum® Computer‐Based Case Simulations (CCS)

 

Step3시험은 두 개의 시험으로 구성되는데 MCQ와 CCS이다. MCQ는 step1, ste2CK와 유사한 시험이므로 준비에 어려움이 없다. 그러나 CCS의 경우 생소한 시험이다. step3의 점수 비중을 보면 MCQ가 75% CCS가 25% 이며, CCS의 시험 점수가 전체 성적에 중요한 영향을 준다. 

 

 

 

CCS에 대해서 많이 알려진 바가 없으며 유일하게 준비할 수 있는 것은 Sample CD에 제공되는 5개 케이스뿐이라고 할 수 있다. 이렇다 보니 소홀한 준비를 한 상태에서 CCS 시험을 응시하였다가 step3에서 좋은 못한 성적을 얻는 경우가 많다.  따라서 step3를 준비하는 경우 CCS에 대해서 보다 자세한 공부를 할 필요가 있다.

 

 

 

CCS는 많은 연구를 거쳐서 만들어진 케이스를 바탕으로 진료의 시작부터 환자 치료 및 follow‐up까지 모든 영역을 평가하는 시험이다. 

 

 

 

 

응시자는 환자를 어떻게 진단하고 care할 것인지 적절한 과정과 절차를 거쳐 진행해야 하며, 적절치 못한 과정으로 진행할 경우 환자의 임상적 경과가 악화될 수 있다. 

 

 

 

하나의 케이스를 시작하면 우선 History와 Physical Examination 결과를 확인할 수 있으며, 이러한 환자의 기본적인 정보를 파악한 후에 Laboratory studies, procedures, consultation,medication, other therapies를 order sheet를 통해서 입력하게 되며, 이렇게 입력된 정보는 Verification과정을 거친 후에 지시가 내려 진다. 

 

 

 

 

그리고 실제 환자의 치료 과정처럼 시간을 뒤로 이동시키면서 검사의 결과를 확인하고 치료를 시행하며, 또한 시간을 이동시키면서 치료의 결과를 확인 할 수 있다.

 

 

 

 

응시자는 real time와 simulated time의 차이를 알고 시간의 경과를 확인해야 한다.  만약 적절한 진단과 처치가 모두 끝났다고 판단된다면 하나의 케이스를 위해 예정되었던 시간보다 일찍 케이스가 끝날 수 있다. 반대로 적절치 못한 진단과 처치를 하여 환자가 사망하거나 악화된 경우에도 조기에 케이스가 종료될 수 있다. 

 

 

 

 

5분이 남게 되면 지금까지의 치료 과정을 review하고 나서 추가로 필요한 검사나 처치를 입력하거나 불필요한 order를 삭제하고 나서 최종 진단명을 입력하게 되면 케이스가 끝나게 된다.

 

 

 

4.시험 문제 유형

a. Single Best Answer

step1, step2CK에서는 부정형의 문제가 없었으나 step3에서는 부정형의 문제가 있다. 따라서 이 점에 유의하여 문제의 끝부분을 잘 살펴 봐야 한다. 

 

 

 

b. Case Clusters

하나의 케이스가 주어진 후에 이 케이스와 관련된 문제가 연속해서 출제되는 유형이 되겠다. 여러 개의 문제가 유기적으로 연결되어 있다. 예를 들어 첫 번째 문제에서 진단명을 고르도록 되어 있다면 두 번째 문제에서 해야 할 처치를 물어 보는 경우가 있다. 이와 같은 경우 때문에 하나의 선택으로 인해서 여러 개의 문제를 연속해서 틀릴 수 있다. 

 

 

 

c. Matching sets

step2CK와 유사한 Matching sets문제도 출제된다.

 

 

 

 

5.시험 준비

 

Step2가 병의 진단과 기본적 개념을 아는데 초점이 맞춰졌다면 step3는 치료와 병원에서의 진료 행위자체에 초점이 맞춰져 있다. step2에 비해서 난이도가 상당히 높은 편이다.

 

 

 

시험은 2일 동안 보게 되며 첫날은 step2같은 임상 케이스 문제가 출제되며 두 번째 날에는 CCS라는 시험을 보게 된다. Primum® Computer‐Based Case Simulations (CCS)는 환자를 직접 진단하고 order를 내고 입원 시키는 등 치료 과정을 직접 simulated condition에서 시행하는 컴퓨터 프로그램으로 치러진다.

 

 

 

step2와 유사한 면이 있으나 훨씬 임상적인 술기나 치료에 중점을 둔 시험문제 출제된다. Step1, 2CK 보다 훨씬 합격률이 낮은 시험이다. 2003년도 이후부터 병원 지원 시 step3성적이 나머지 시험 성적과 함께 제출되므로 step3에서도 고득점을 하는 것이 유리해졌다.

 

 

 

이와 함께 CCS라는 simulation 시험을 보게 된다. CCS는 환자의 케이스를 보고 나서 환자에게 적절한 order를 내고 환자를 치료해가는 과정의 적절성을 평가하는 시험이다. 시험은 둘째 날 오후에 치러지면 13개의 케이스로 구성되어 있다.

 

 

 

step3를 준비하시는 분들 중 대다수가 CCS 프로그램을 사용하는 방법을 잘 알지 못하고 시험을 보는 이유로 인해서 step3의 시험 성적이 매우 저조하거나 낮은 경향이 있으므로 CCS 프로그램을 잘 연습하고, 준비 하여 시험에 임해야 한다. MCQ에 비해서 CCS의 점수가 낮은 것이 사실이지만 문제는 CCS 대비를 워낙 소홀히 하는 것으로 인해서 시험장에서 당황해 하는 경우가 많으므로 적어도 40‐50개 이상의 CCS 케이스를 훈련할 것으로 권장한다. 

 

 

 

또한 step3 시험에 출제되는 가장 어려운 문제 중에 하나가 ethics이다. Step1, step2CK에서도 출제된 경우가 있었지만 step3에서는 임상 상황과 연관된 매우 어려운 문제들이 출제되기 때문에 이에 대한 철저한 이해가 있어야 하며, 또한 statistics에 대한 공부도 함께 병행되어야 한다.